本文系第二届“玉润健康研究基金”项目研究专题。
本期作者：吴心越，台湾东海大学社会学系博士研究生。
项目名称：“失落的家园——一个苏南养老院的民族志研究。”
今年75岁的老韩原本一个人住在离江苏永安市区20公里的农村，2015年冬天因为一次脑梗造成半身瘫痪，住在城里的两个女儿便把他从乡下老家送进了市区的康颐家园。这家建于2009年的民营养老院是一栋十层的大楼，目前共有床位将近400张，入住率超过90%。老韩住在”介护区”的六人间，每个月的床位费加护理费是3000元。老韩领的是一个月300多元的农村社会养老保险，所以大部分生活开销都由两个女儿分担。
老韩的床头柜上常有女儿买来的黑芝麻糊、牛奶、饼干。床尾有一张方桌，台历、报纸、收音机、药瓶、酱瓜、水杯和碗全部挤在这张小小的桌子上。老韩平时就在这里吃饭、看报，轮椅转过来就能看到房间正中央的电视，每天下午再去门外的走廊坐一会儿，看看窗外的天空和马路。
这些就是他全部的生活空间，老韩常常自嘲，说他是出了钱来劳改。
国家民政部的《老年人社会福利机构基本规范》从生活照料的角度区分了“介助”(device-aided)和“介护”(nursing-cared)，因此大部分的养老机构都在空间上对不同失能程度和护理等级的老人进行区隔，有的叫做“养老”与“护理”，有的叫做“安养”与“养护”。它们常常位于一栋大楼的不同区域，或分隔在不同的建筑物中。两者之间仿佛存在隐形的界线，无论老人还是护理员之间都几无来往。但通常当一个人老人大小便不能自理、无法自主行动时，他就得从养老的区域“升级”到全护理的区域。
在康颐家园，一到四楼都是养老型床位，住在这里的老人虽然也有行动不便、视听衰退等问题，但大多仍可以依赖扶手或者拐杖行走。老人们住在朝南的双人间，两张单人床对着一台电视机，靠墙一排储物柜，另有独立的卫浴间和阳台。每个房间都有老人的个人色彩，有的摆放着子女买来的电子琴、按摩椅，有的墙上贴着全家福照片和书画作品。
在养老院中，除了节庆日会有不少民间艺术团体来进行“慰问演出”，平日里并没有什么娱乐或康复活动，老人们便在自己的房间看电视、织毛线、看报纸，打发漫漫长日。
五到十楼住的则是重度失能、失智的老人，需要24小时密集看护。每个房间有五到六张床，不同于楼下的木板床，护理型床位三面有围栏，床头可以抬升，看起来与医院的病床一模一样。每张床头都有呼叫铃、供氧端，坐便器和轮椅常常就放在床边。床与床之间虽然有粉色的塑料帘布，但很少拉起来，这就意味着每个老人在他人面前都几无隐私可言，甚至排便、换尿布都得处于他人的目光之下。
房间里的六名老人由一个护理员照料，为了防止意外，护理员通常禁止他们随意走出自己看管的范围。老韩隔壁的张宝根有一次趁着护理员帮其他老人洗澡，偷偷溜出养老院，自己坐着公车回了老家。家属和院长尚未责问，当班的赵阿姨先急哭了，不知道自己要“怎么负责这条人命”。
除了“照顾”以外，从各个房间的护理员到一楼的门卫，都肩负着“看管”的职责，每个老人都被限定在自己的活动区域，更不能擅自离开康颐家园这一栋大楼，除非家属的陪同或同意。
有的时候，护理员对老人的小心翼翼甚至令我觉得有些滑稽。
2018年10月的一天下午，我在房间跟护理员金阿姨聊天，巧云奶奶坐在一旁的椅子上吃沙琪玛。吃完之后，巧云奶奶便站起身，拿了扫把要去清理刚刚掉在地上的残渣。金阿姨见状立马制止她：“你干什么啦，我会扫的呀！”巧云奶奶说：“我来扫，我也会的。”“你不会的！你只要吃！”金阿姨说着便把扫把拿过来，自己扫了起来。从机构的角度来看，保证住民的安全是第一要务，但这些规范和约束又反过来强化了老人脆弱、无力的身体感，令他们不敢也不愿再离开自己的日常活动空间，九楼的老韩便一年到头待在九楼。
同时，在护理员“无微不至”的照顾下，任何发挥能动性的表现都不再被鼓励，这也加强了老人们“无聊”和“无用”的感觉，也因此，老人们常常向我抱怨：“关在这里就像吃官司，跟犯人差不多”。
当老人出现健康问题导致生活能力下降，通常会被子女和机构要求“升级”到楼上的房间，从而获得更加全面的照顾，但老人们对此却往往极为排斥，甚至恐惧。从双人间搬到全护理的六人间，不仅意味着个人空间的缩小，同时也可能面临着社会性的进一步丧失，他被寄予的最大期望是肉体生命的安全与存续。
85岁的老人周惠玉由于脊椎问题加重无法独立行动，机构经由她本人和家属同意后将其从双人间“升级”到全护理六人间。但之后周惠玉连续三天闹起了绝食，想要回到原来的房间。她不断地向我抱怨：
“（在原来那边）我好去外面白相（玩），一个一个房间走进去都认识的，像乡邻一样。这里一样也没有，讲话也没人听。你看看这些好婆都能不能讲话？我在这里就像活死人……就像活死人……人也没有的……你说要不要难过？吃的差一点，都没关系，现在关键是走不通，关死在这里，像吃官司。你看我在这里，就像个活死人……跟他们讲话，他们都听不见，大家都像是活死人……”
在她抱怨的同时，其他几位重度失能、失智的室友正如她所说的，或呆呆地坐在轮椅，或卧躺在床上，没有任何人（能够）有所回应。后来，周惠玉终究没能回到原来的房间。但每次我去看她，她都不再与人讲话，整日躺在床上抱着一个播放着苏州评弹的小收音机。
养老院的一天从早上四点开始，楼上护理区的护理员们得帮老人更换尿布、清洗下身、穿衣服、洗脸、刷牙、分发早餐，那是他们一天中最忙碌的两个小时。接下来，像老韩这样可以起床的便能看看电视和报纸，但还有很多重瘫在床的老人只能继续躺着，等着护理员两三个小时翻一次身。
在养老院中，唯一明确的时间指示便是一日三餐，照顾的流程都依此展开：早上六点是早餐时间，那么四点多就得帮老人们清洁身体，穿衣起床。中午十一点吃午餐，十二点便是午睡时间。下午五点吃晚餐，六点多就要安排老人们全部洗漱就寝。不少研究者都指出养老院等照顾机构具有戈夫曼所说的 “全控机构”的特征。
在这里，生活的方方面面都在同一套管理制度、同一个空间下进行，所有成员都被以相似的方式对待，每天的作息与活动按表操课，而日常活动的目的仅在于达成机构所需完成的官方目标。
一日三餐也是老人们每天唯一需要等待、参与的“事件”。
譬如，每天上午十点左右，通常会有一个老人提醒“快吃午饭了”，这时大家仿佛就有了一些盼望和精神劲儿，能够感受到氛围的微妙变化，有的老人早早地就带上自己的腐乳、酱菜去餐厅坐着等待，方便跟其他老人多聊上几句。每天下午三四点，这个过程会再次出现。而每当晚餐过后，常常会有老人感慨“一天终于又混过去了”，有些调侃，又有些无奈，好像终于完成了今天“活着”的任务，而前面也并没有什么可盼望的。在日常闲谈中，老人们不约而同地用“度死日”来形容在养老院中的生活状态。在吴方言中，它意味着“混日子”：没有目标也没有新的企盼，浑浑噩噩，过一天是一天。
每当他们说起“度死日”，有时候带着一种抱怨又自怜的情绪，有时候则是语带无奈的调侃。
大部分老人都将在养老院度过生命的最后一个阶段，他们都明白这里是“人生的最后一站”。很多老年人和家属对养老院心怀抗拒，也是因为决定入住的时刻在某种程度上意味着对生命前景的放弃，意味着开始了“等待死亡”的漫长过程。就像护理员沈阿姨曾经跟我说的：“在家里毕竟自由点，在这里总归少自由。像这种特护，他们脑筋不好，要么行动少方便，家里弄不来了。它这里不是像外国人一样疗养的模式，它给人的感觉就是像度到最后一关的日子了。老年人都不高兴来，进去了就好像要死了，最后一关了。可以动动的，都在家里的，一般进养老院都是没有办法了。”
人类学家特纳提出，伴随着每一次身份、年龄地位等社会状况的改变而举行的“通过仪式”都拥有标志性的三个阶段：分离、阈限和聚合。处于阈限状态的“通过者”从社会类别的网状结构中逃逸出去，失去了清晰、稳定的特征。阈限通常位于社会结构的边缘、底层或断裂处，对于没有被纳入阈限场景的人来说，这一状态以及其中的角色往往被视为危险、不祥且具有污染性的。
在这个意义上，养老院也像是一个生死之间的“阈限空间”，住进去的老人逐渐从原先的社会关系和结构位置中脱离，进入一种另类的生命状态。在这里，“阈限”一方面具有时间的维度，涵盖了一个人由生向死的过渡阶段，由于机构的专业照护而得以延长到数月、数年之久。
同时，它也具有空间的维度，是处于生死过渡阶段的老人们的集体居所，具有全控机构的特征。养老院中的老人不得不服从诸多禁忌以及漫长的隔离，他们难以重返过去，只有死亡才能将他们从阈限状态解脱，回归逝者的世界。
在现代医学和公共卫生尚未建立的年代，衰老是短暂的，死亡迅即而来。在当代社会，如果一个人幸运（抑或不幸），即便在患有各种慢性疾病，逐渐失能、失智的状况下，也仍然能够依靠外界照料生活多年——生死之间的阈限状态被大幅延长。
2016年，康颐家园转型为护理院，纳入医保定点单位。管理者开始大量增加护理型床位，同时压缩养老床位。原本只占据两层楼的“护理区”如今已经扩展到六层，并且仍将继续增加。新入住的失能、失智老人越来越多，这引起了不少老住民、家属乃至护理员的非议。
他们都告诉我，改建为护理院之前招收老人是有“挑拣”的，“打底脑筋要拎清的，子女叫得出的，喊得出阿姨的”，而现在“管你好的坏的，痴的木的，肺病也好，癌症也好，都来，捡到篮里都是菜”。
2010年以来，随着老龄化程度的不断加深，失能、半失能老人大幅增加。根据全国老龄办、民政部、财政部2016年联合发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果，中国失能、半失能老年人约为4063万人，占老年人口总数的18.3%。
老年人群体对医疗服务与生活照料需求的叠加趋势越来越显著，因此，国家正式提出了“医养结合”的发展方向。2017年，江苏省提出“新增养老机构优先发展护理型床位，提高为失能、部分失能老年人提供养老护理的能力”。
永安市则在此基础上制定了更为细化的发展目标：到“十三五”末，实现全市每千名老人拥有养老机构床位数不少于45张，护理型床位占养老机构床位的70%。这也意味着在政府的发展规划中，要求养老机构首先满足失能、半失能老人的长期照护需求。由于公立养老机构，尤其是乡镇敬老院，大多因年代久远、设施简陋，无法提供充分的长期照护服务，反而是民办养老院成为了推进医养结合的主要力量。
目前在永安市的八家民办养老院中，有六家内设护理院，均纳入医疗保险定点单位，可以按政府核定的护理型床位数量从社保部门获得定额补贴。以康颐家园为例，它既是养老服务机构，同时也是医疗卫生机构，需要经过民政和医疗卫生两个系统的审批和监管。相较于单纯的养老院，护理院作为医疗卫生机构需要满足更加严格的软硬件建设标准，内设护理院的养老机构因而需要更大的前期投入。
康颐家园在改建护理院的过程中不仅购置了医疗设备，新聘二十多名护士，同时还进行了空间改造，包括增加护士站、急救室、药房等。另一方面，经营者不得不尽量控制人工成本，增加护理型床位数量，提高入住率，从而实现规模化效应。但这也意味着他们在当前不会再有多少动力投入于老人的文娱活动、康复训练和精神关怀。
养老院的住民的确衣食无虞，有专业护理员的全天候看护，但大部分老人仍然常常感到孤单失落，精神无所依着。
永安市民办养老机构中护理型床位的增加，以及新进住民的“病弱化”，背后既有国家的政策引导，也有经营者自身的理性计算。对于机构来说，压缩每个床位的空间，收住越多重度失能的老人事实上能获得更高的经济收益。
如何改变老人们在养老院中“度死日”的现状，恐怕需要国家、机构和家庭回到老人的主体经验，重新思考生命晚景的意义——除了维持寿命的存续，如何给予这些老年人更有质量的生活？
